2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策宣傳

2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策宣傳

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是政府主辦的社會保險，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障參保居民的住院醫(yī)療、18種門診大病醫(yī)療（特殊疾病門診）、計劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍多達2400余種。

城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險是由各級社會保險部門負責(zé)的補充保險，由個人繳費，重點對大額醫(yī)療費用給予二次補償，進一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。

一、參保人員范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時參加和重復(fù)享受待遇。

二、參保繳費時間

2011年9月1日—2011年11月30日。

三、醫(yī)保待遇享受時間

參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險待遇時間：2011年9月1日—2012年8月31日；

參保居民和其他學(xué)生享受醫(yī)療保險待遇時間：2012年1月1日—2012年12月31日。

四、籌資標準及支付限額

2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準及統(tǒng)籌支付限額一覽表

單位：元

2012年城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險籌資標準及大額補償支付限額一覽表

                                                           單位：元

五、參保繳費方式

洛陽銀行開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿（或居民身份證）原件及復(fù)印件，到戶籍所在地的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù)；5個工作日之后，請攜帶戶口簿或居民身份證到就近的洛陽銀行網(wǎng)點繳費；繳費次日起，請攜帶繳費憑證、一寸近期免冠照片1張和醫(yī)療保險證卡費7元，到戶籍所在地的社區(qū)或各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險證卡。續(xù)保：請攜帶居民身份證或居民醫(yī)保卡，直接到就近的洛陽銀行網(wǎng)點繳費。

低收入家庭60周歲以上老年人：請先到戶籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認定手續(xù)——由社區(qū)進行初審，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦事處復(fù)核，縣（市、區(qū)）民政部門負責(zé)認定審批后，社區(qū)負責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費手續(xù)。

低保人員、優(yōu)撫對象：由縣（市、區(qū)）民政部門負責(zé)參保，重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門負責(zé)參保。個人參加大額補充醫(yī)療保險的，請攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？?，直接到就近的洛陽銀行網(wǎng)點繳費。

各類學(xué)校學(xué)生：由學(xué)校負責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費。

各縣（市）按原繳費辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。

六、醫(yī)療保險待遇

1、提高基本醫(yī)療保險最高支付限額

一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額由6萬元提高至12萬元。

2、提高住院報銷比例

3、提高大額補充醫(yī)療保險待遇

一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，大額補充醫(yī)療保險對大額醫(yī)療費用給予二次補償，最高支付限額為16萬元。參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負擔(dān)部分超過6000元的，由大額補充醫(yī)療保險對超過部分按50%給予二次補償。

4、提高學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障水平

18周歲以下（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發(fā)生的起付線以上進入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按90%的比例支付，個人負擔(dān)10%。

5、提高意外傷害住院醫(yī)療費用報銷待遇

符合意外傷害報銷范圍的住院醫(yī)療費，按各級醫(yī)院住院報銷比例支付，不再執(zhí)行最高4000元的統(tǒng)籌基金支付限額。

6、提高城鎮(zhèn)居民計劃生育醫(yī)療待遇

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的育齡婦女，不再另行繳納費用，同時享受計劃生育醫(yī)療待遇，計劃生育住院醫(yī)療費按定額補助：正常分娩500元，異常分娩（難產(chǎn)）800元，剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的）1500元。

7、擴大普通門診待遇享受范圍至全體參保城鎮(zhèn)居民

一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按50%的比例報銷，統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。

具備醫(yī)療條件的初中以上的學(xué)校，其參保學(xué)生的普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用由學(xué)校統(tǒng)一管理；其他參保居民和學(xué)生的普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用由就近的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一管理。普通門診統(tǒng)籌費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照每人每年40元的標準，分別撥付給學(xué)校或門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用。

普通門診實行門診定點醫(yī)療機構(gòu)首診制。參保居民的門診首診定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為本人戶籍所在地或參保登記所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。參保居民因戶籍或居住地變更，需變更首診定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)在每年的12月1日至20日之間，持戶籍或居住地變更的有效證明到本人所在轄區(qū)的縣（市、區(qū)）社會保險中心辦理變更。

凡未經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，除急診外，一律不予報銷。

8、擴大特殊疾病門診病種范圍為18種

A：下列8種特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按60%的比例報銷：

（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療；（4）血友??；（5）結(jié)核病化療；（6）丙肝干擾素治療（48周）；（7）相關(guān)疾病激素替代治療；（8）門診搶救死亡的醫(yī)療費用。

B：下列10種特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按限額標準報銷：

（1）腎臟疾?。ㄖ改I臟綜合癥和慢性腎小球腎炎）（160元/月）；(2)心臟支架術(shù)后抗凝（200元/月）；(3)糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；(4)肝硬化失代償期合并腹水（200元/月）；（5）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（6）再生障礙性貧血（240元/月）；（7）白內(nèi)障超聲乳化（790元／單眼）；（8）精神病（100元/月）；（9）風(fēng)濕類疾病（指系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎）（240元/月）；（10）眼底出血激光治療（85元／次×次數(shù)）。

實行集中認定的6個病種是：腎臟疾病、糖尿病并發(fā)癥、肝硬化失代償期合并腹水、Ⅱ度以上心衰、風(fēng)濕類疾病和丙肝干擾素治療。社會保險部門每月組織一次認定。城市區(qū)參保居民，在市社會保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳30、31號窗口申請認定（節(jié)假日除外）；各縣（市）參保居民到所在縣（市）社會保險中心申請認定。

其他病種實行非集中認定。初認定和復(fù)審均通過定點醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室進行申請。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險特殊疾病門診具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和詳細規(guī)定參照《洛陽市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診手冊》執(zhí)行。

9、繼續(xù)將新出生嬰兒納入保障范圍

新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，從繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

10、其他優(yōu)惠政策

七、縣（市）參保居民在市區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)出院時可直接報銷醫(yī)療費

我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險于2010年7月起實行市級統(tǒng)籌。各縣（市）參保居民轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)及在洛陽市區(qū)長期居住的縣（市）參保居民就醫(yī)，實行定點醫(yī)院管理，在指定的13家市區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)出院結(jié)算時，可直接報銷醫(yī)療費。

13家市區(qū)定點醫(yī)院是：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽市中心醫(yī)院、中國人民解放軍第150中心醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院、洛陽市第一人民醫(yī)院、洛陽市第三人民醫(yī)院、洛陽市第五人民醫(yī)院、洛陽東方醫(yī)院、中國人民解放軍第五三四醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

八、基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險報銷結(jié)算

參保居民出院時，在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清個人應(yīng)付的起付標準、個人負擔(dān)部分和自費金額，統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

大額補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用二次補償在定點醫(yī)療機構(gòu)實行同步結(jié)算。

九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)

城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的（經(jīng)本市二級甲等醫(yī)院或三級醫(yī)院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進行的檢查治療項目），由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、異地社區(qū)證明或異地務(wù)工勞動合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。

凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費用，除急診外，一律不予報銷。

十、鼓勵參保居民參加大額補充醫(yī)療保險

鼓勵廣大城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,通過參加大額補充醫(yī)療保險，提高個人的醫(yī)療保障水平。大額補充醫(yī)療保險繳費時間與基本醫(yī)療保險同步。

十一、建立鼓勵居民長期參保繳費機制

1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。畢業(yè)后未能及時就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。連續(xù)繳費年限可與其在洛陽市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的年限合并計算。

2、法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限 （不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

3、參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)?；饒箐N比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。

4、對確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請，經(jīng)省級人民政府批準后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

十二、市區(qū)咨詢電話

瀍河區(qū)社會保險中心電話：0379-63987187

地址：民族路26號

勞動保障咨詢服務(wù)中心熱線：12333

洛陽市社會保險事業(yè)管理局居民醫(yī)?？疲?379-63221792

地址：西工區(qū)唐宮中路40號二樓服務(wù)大廳35號窗口

中國人壽保險洛陽分公司健康保險部：0379-63341259

地址：西工區(qū)澗東路30號一樓服務(wù)大廳

洛陽市社會保險事業(yè)管理局